trabajo jornadas 2010

CentroIntegral de Psicología SIR

Jornada 2010

El garage

“En la sesión de ayer, Cristian, haciendo con las manos en el aire los gestos correspondientes, me disfrazó. Le pregunté de qué; me respondió: - de estatua. Me tuve que quedar inmóvil hasta que, con los gestos inversos, me retiró el disfraz. ¡Menos mal!, así pude recuperar mis movimientos. Jugar a las estatuas es divertido, convertirse en estatua no”.

Elsa Coriat

Cuando uno dice “consultorio de niños”, varios imaginaremos  cosas tales  como: peluches, juegos de mesa, lápices de colores, pizarrones, masa, autitos, bloques… en definitiva,  juguetes.

Desde marzo de este año, trabajo en la institución los días lunes, con niños, pero no en el consultorio de los “juguetes”, sino en otro, llamado por una de mis pequeñas pacientes”, el garage”.

Para quienes no lo conocen, les cuento que en “el garaje”, lo último que hay, son juguetes; podemos encontrar una estantería con libros, carpetas y cajas, un escritorio, un perchero, un baúl cubierto por una tela colorida, una planta, y una pequeña vela.  Nada más.

Cuando atiendo a mi paciente por primera vez, recibo de su parte algunas preguntas tan ingenuas, y tan lógicas como sólo puede formular una niña de seis años: ¿Por qué acá no hay juguetes? ¿Por qué no puedo ir al taller de al lado que ahí si hay juguetes? ¿ Por qué el otro día mis papás estuvieron en un consultorio con juguetes si ellos no son chicos y yo sí?

Dichas preguntas, llevaron a pensar mi trabajo con ella, así como mi posición en tanto analista de niños, y son en definitiva las que motivan mi escritura para esta jornada.

Entonces tenemos:

-       a una paciente que,  como todo niño, quiere juguetes.

-       a la formación académica y con ella, una gran lista de condiciones supuestamente necesarias que debemos cumplir cuando se trata del análisis de un niño (¿recuerdan la extensa  descripción de Aberastury sobre qué tiene que tener la caja de juegos?).

-        una práctica inserta dentro de una  institución,  con ciertas  limitaciones inherentes (en este caso, temporo-espaciales).

Y en el medio, o mejor dicho, en el “entre”, a una analista que tiene que decidir qué hacer con todo ello.

El entre y el hacer me remiten  a un autor clave en mi formación de grado y posgrado como analista de niños: Donald Winnicott. Dicho autor nos propone un deslizamiento, el que va del juego  al jugar, del “game” al play”:

“El jugar tiene un lugar y un tiempo. No se encuentra adentro (…). Tampoco está afuera, es decir, no forma parte del mundo repudiado, el no-yo, lo que el individuo ha decidido reconocer (con gran dificultad, y aún con gran dolor), como verdaderamente exterior, fuera del alcance del dominio mágico. Para dominar lo que está afuera es preciso hacer cosas, no solo pensar o desear. Y hacer cosas lleva tiempo. Jugar es hacer”[1].

Es ese “entre” y esa acción implicada en el jugar, lo que permite desprenderse de la cuestión de los juguetes,y ponerse a hacer cosas, de modo tal de permitir el despliegue de la actividad creadora del sujeto. En última instancia, dice Winnicott, “ La psicoterapia se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta. Está relacionada con dos personas que juegan juntas”[2]. “Si el terapeuta no sabe jugar, no está capacitado para la tarea”.[3]

Sólo así, la vela y la planta del garage pueden convertirse en bienes de intercambio entre piratas; el  baúl, en una prisión de la que nadie puede escapar, y el escritorio, en un refugio para esconderse de un fantasma que come fideos.

Todo esto, en el marco de la especificidad de la clínica con niños. Una clínica que es necesario correr del adultomorfismo sino queremos generar efectos iatrogénicos, una clíinica que no es “hija de” , que introduce discontinuidad respecto a la formación en relación a la clínica de adultos.

Los niños, como lo plantea la psicoanalista Elsa Coriat, nos ponen muchas veces en “un lugar que no se parece demasiado al lugar que para el psicoanalista  imagina nuestra cultura y nuestra formación”[4]. No nos permiten quedarnos sentados en nuestro sillón, descolocan y estiran el encuadre.

Y allí, nuevamente, el analista, en ese “entre”, sosteniendo el dispositivo   con un niño, en su singularidad,  operando y acompañando su constitución subjetiva. Ofreciendo un lugar para jugar, apartir de suponer del otro lado un sujeto capaz de hacerlo, y suponerse  a uno mismo  también en dicho lugar. Con o sin juguetes. En un consultorio, o en un garage.

Quiero citar ,por último, unas palabras de otro de mis grandes maestros, el Dr. Ricardo Rodulfo: “ el analista de niños sigue demasiado pendiente o demasiado escindido  entre lo que de hecho tiene que suponer, pensar y hacer, y su sentimiento de que el derecho está del lado del niño reconstruido con las categorías y los postulados del psicoanálisis de adultos. Reprime entonces, a la hora de la reflexión teórica, la experiencia de la transferencia en el trabajo clínico con niños que, de asumirse, podría llevarlo a un enfrentamiento muy serio con algunos preceptos metapsicológicos y con algunos ideologemas de la psicopatología estructuralista(…). Si el analista puede sostener el potencial interrogativo de la especificidad de su práctica, si puede pensar la psicopatología infanto-juvenil como algo más que un complemento apendicular, una extensión, un barrio, de “la“ psicopatología, se abre un horizonte de muchas investigaciones posibles”[5] .

Analía Pérez Piñeiro.

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[1] Winnicott, D.: “El juego: exposición teórica”. En Realidad y Juego, Barcelona, 1979, Gedisa (p. 64)

[2] Íbid (p. 61)

[3] Íbid(p. 80)

[4] Coriat, Elsa.: “Niños en La Plata”. En Psicoanálisis de bebes y niños pequeños, La plata, 1996, Ediciones de La Campana. (p.173).

[5] Rodulfo, Ricardo.: “Desadultorizaciones. Un pequeño estudio”. En El Psicoanálisis de nuevo, Buenos Aireas, Eudeba, 2004 (p. 41).

trabajos jornadas 2010

“Respuestas institucionales a problemáticas de la clínica actual.

¿Qué lugar para la subjetividad en lo familiar?

Pensando en la presente temática de las jornadas “La formación del analista y su inserción en la clínica actual”, consideramos pertinente trasmitir el siguiente material que da cuenta del trabajo realizado en esta institución con dos pacientes, Ana y Lucía (hermanas), de 13 y 16 años respectivamente. Trabajo que nos despertó deferentes interrogantes: cuestiones en relación a la clínica actual, por un lado  y cómo maniobrar transferencialmente, teniendo en cuenta el singular modo de ingreso de las pacientes, por el otro.

“Una demanda”

María es derivada directamente por su obra social luego de haber demandado tratamiento psicológico para ella y sus dos hijas menores por referir problemáticas familiares relacionadas con su esposo y su hija mayor. Durante la primera entrevista, la mujer se presenta desbordada, ansiosa, angustiada y verborrágica. Refiere que no puede con su hija mayor, Vanesa, quien según ella, tiene una relación enfermiza con su pareja y recientemente se ha ido de su casa. Durante el relato hace referencia a su propia historia, no quedando claro –en varias oportunidades- de quien habla. Manifiesta enojo hacia su esposo por “no hacerse responsable de la situación”. Dice mantener una relación difícil con él debido a problemas de consumo de alcohol y drogas.

Nuestras intervenciones apuntan a separar lo que parecía “pegado”, intentando que ubique, más allá de la problemática familiar, el motivo de consulta de sus dos hijas menores. Es decir, que en su relato aparezca algo singular de cada una de ellas. Hacia el final de la entrevista logra cierto recorte:

Refiere que Lucía ha realizado tratamientos psicológicos a los 7 y a los 10 años por rebeldía y problemas escolares, ha repetido 5to y 8vo grado por llevarse casi todas las materias. Es asmática. La define como “guerrera y manejadora. Tiene una relación difícil con su padre”. Respecto de su hija menor, Ana, dice notarla triste y encerrada en si misma. “Pasa largas horas en su cuarto, jugando con la computadora”. Agrega que era muy buena alumna, pero en los últimos meses ha bajado las notas, al mismo tiempo que ha comenzado a tener problemas con sus compañeras. Se muestra angustiada al relatar que encontró dos cartas dirigidas a ella en las que, según refiere, quedaba de manifiesto que su hija estaba deprimida, “tengo miedo de que se haga daño”, concluye.

“Dos tratamientos”

Durante el inicio del tratamiento con Lucia, la paciente parece venir a hablar y dar su opinión sobre las “malas” conductas de su hermana mayor, se queja respecto de ella. Se la observa muy desbordada con esta problemática., de ella misma dice “hacer las cosas bien”, esto es: contarle todo a mamá sobre lo que hacen y dicen sus hermanas. En las sesiones se refleja esto, pareciera venir a delatarlas al tratamiento. “Yo estoy en el medio, soy la del medio”. Opina sobre cómo deberían actuar ellas frente a determinadas situaciones, no formulándose pregunta alguna por lo que ella hace. Con sus amigas hace lo mismo. Claro está que este “andar opinando y metiéndose en todo” le trae grandes consecuencias.

Cuando se le pregunta sobre su padre dice: “al tipo lo tienen afuera de lo que pasa, lo apartan, mi mamá opta por no contarle”. “Yo preferiría no escucharlo, por una mínima cosa te agrede”. Se la observa poco adherente al tratamiento. Sin embargo, dice sentirse “deprimida” y no saber por qué. Se ofrece el espacio terapéutico para comenzar a pensar qué la aqueja. Semanas después ubica que se siente deprimida desde que  Vanesa se fue. “Perdí un trabajo, un lugar en ella, me cambió por el novio”. Intervengo en relación a qué otros lugares puede ocupar en sus hermanas, respecto a dejar de estar  “en el medio”.

Poco a poco las hermanas, quienes tienen horario de sesión a la misma hora del mismo día, comienzan a venir solas, sin la madre. Lucía empieza a hablar de sus dificultades: la falta de interés en el colegio, no poder decirle “no” a su madre y no poder dejar de opinar cuando es convocada a hacerlo “es más fuerte que yo”. Se comienza a ubicar algo de su responsabilidad en esto y las consecuencias de su posición. Le marco el “yo opino”, que se repite constantemente.

En el transcurso del tratamiento comienza a ubicar qué hace cada integrante de su familia con los problemas y que hace ella: “Yo salgo, pinto, me distraigo, no tomo, protejo a Ana”. Se ubica que ella comenzó a hablar de lo que la angustiaba,  digo que puede ocuparse de “sus cosas” y que, más allá que ella quiera ayudar, hay cuestiones que requieren ayuda profesional. En este contexto se decide citar al padre: “por no tener límites a veces pasa lo que pasa. Hay que bajarles línea”, expresa él. “Te pasó con una te va a pasar con otra”, le dice a su mujer.

Luego de algunos meses, Lucía parece ubicar algo respecto de su posición, comienza a callarse y no responder cuando se la convoca a hablar. En sesión habla de sus cosas, sus salidas y un chico que le gusta. Sobre un sueño que tuvo dice: “le soltaba la mano y despegaba.  No te doy tiempo a que me cuentes nada”. Este año se lleva dos materias, le interesa terminar el colegio para dedicarse al diseño de zapatos e indumentaria. La última sesión refiere: “Yo no soy la mina indicada para opinar, no sé”.

            Ana se presenta a la entrevista en forma tímida, un tanto inhibida, responde con monosílabos a mis preguntas. Pasa gran parte de la entrevista llorando, sobre todo cuando relata la situación con su hermana mayor y sus padres. Hago referencia  a las cartas mencionadas por su madre refiere, enojada, que esas cartas las escribió varios meses atrás para manifestar su malestar y que su madre las encontró revisando sus cajones.

             Durante las primeras entrevistas, su relato gira en torno a su hermana mayor y su padre. Se la escucha angustiada e irritada. Se queja de su padre por su falta de responsabilidad ante los problemas (usa las mismas frases que su madre para referirse a él). Sobre su hermana mayor relata, enojada, que “no se hace cargo” de su vida, considera que su madre no debería ayudarla más en el futuro.

             En el transcurso de las entrevistas se ubica que la pte. “siempre queda en el medio de las peleas de otros”. “Me meten en el medio, tengo que tomar partido, siempre por mi mamá”, dice. Por lo que mis intervenciones apuntan a marcar su responsabilidad en esto. Poco a poco se evidencia que, “este quedar en el medio”, le trae problemas también con sus compañeras de colegio. “No puedo parar de escuchar todo y contar todo, tanto en el colegio, como en mi casa”. Se angustia, cree que esta es la causa por la cual “muchas veces para descargar la angustia, me cortaba los brazos en el pasado”. Mis intervenciones apuntan a que no todo se puede contar y que hacerlo trae consecuencias. La pte comienza a ubicar que no puede “parar de contarle todo” lo que le pasa a su madre y su hermana y que luego se encuentra no pudiendo soportar las respuestas y consejos de ellas. En este contexto se decide citar a los padres (solo concurre la madre) con el fin de pensar algún límite respecto de la insistencia de la madre a que “todo se sepa”. En dicha entrevista la madre ubica angustiada que no puede

“no saberlo todo acerca de sus hijas”. Se le sugiere trabajar en su espacio terapéutico acerca de esto.

       En las siguientes entrevistas, la paciente menciona situaciones, tanto familiares como escolares, en las cuales ella ubica un exceso, un no poder parar a tiempo. Dice: “yo sabía que esto no lo tenía que contar y sin embargo lo hice, armé un quilombo terrible”.

            En las últimas semanas, sus preocupaciones dieron un giro: se pregunta cómo sería tener un novio, habla de sus amigas, de ropa, etc. Aparece enojada con su madre y preguntándose una y otra vez, hasta dónde y sobre qué hablar con ella. Por último plantea la posibilidad  de concurrir en otro horario, diferente al de su hermana. 

Algunas consideraciones finales

         

           Teniendo en cuenta el modo de presentación del motivo de consulta, que en sus inicios aparecía indiferenciado, podría pensarse que la maniobra terapéutica fue por la línea de alojar, en un primer momento, la angustia tanto de la madre como de las pacientes; para luego comenzar a despejar, en el marco de la conflictiva familiar, el lugar de cada una en dicha escena. Apuntando al surgimiento de la pregunta por la responsabilidad de cada una de las sujetos.

           Si bien hubo efectos de separación con respecto al discurso materno, ubicándose ciertos límites y responsabilidades singulares en el “ver y oír todo”; esto no quiere decir que en estas escenas familiares,  algo de este “exceso materno” no se repita una y otra vez.

           Nos preguntamos acerca de la maniobra terapéutica en relación a cómo y hasta dónde intervenir respecto de la separación, teniendo en cuenta, no solo la decisión  subjetiva de las pacientes,  sino también que son menores, por lo tanto son los padres quienes consienten al tratamiento.

           En base a lo planteado, en la actualidad nos encontramos pensando en el contexto de cada tratamiento,  la posibilidad del alta.

                                                                                                              María Luz Morales

                                                                                                              Alejandra Rossi

           

La Historia Clínica

LA HISTORIA CLÍNICA



INTRODUCCIÓN:

La doctrina ha destacado la real importancia de la Historia Clínica como el instrumento con el cual el profesional elabora el diagnóstico, fundamenta el pronóstico, consignará el tratamiento y la evolución del paciente.

La historia clínica es, desde el punto de vista profesional, un documento en que se dejan constancias de los acontecimientos principales de los actos profesionales y de la enfermedad del paciente.

Desde el punto de vista jurídico, siendo que el profesional tiene un deber de información, la historia clínica es la documentación en la que se basa. Ello significa que el profesional tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnóstico, de la terapia y de la enfermedad del paciente.

La historia clínica es la información realizada por escrito, de todo el proceso profesional del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo.











LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO:

En calidad de tal, la Historia Clínica como “Documento” es:

1.- El objeto que representa una manifestación del pensamiento del profesional que lo expide, con prescindencia de la forma en que esa representación se exterioriza. (Manuscrita o Informática)

2.- Un documento informativo mediante el cual el profesional deja constancia de una determinada situación, de hecho de naturaleza profesional correspondiente a la persona del paciente.

3.- Desde el punto de vista jurídico procesal, un documento meramente probatorio, ya que constata la existencia de hecho del estado de salud- enfermedad de una persona, respecto del cual la ley no exige una forma determinada, a excepción de las condiciones formales.

* Hojas Abrochadas y numeradas.

* Diagnóstico presuntivo codificado por el DSM IV o SIE 10.

* No espacios libres o en blanco.

* Evolución sesión por sesión.

* Letra clara y legible.

4.- Respecto a la autenticidad del documento:

4.1.- El documento es auténtico cuando constituye plena prueba (Hace plena Fe”). El código Civil reputa auténticos, en principio a los documentos públicos (Art. 993 y ss); pero asimila a éstos, en sus efectos, a todos los reconocidos o declarados debidamente en juicio (Art. 1026 CC).

Los documentos privados, los impugnados, etc., deben someterse al procedimiento de adveración (art. 387 a 395).

4.2.- La firma es un signo personal autógrafo (de puño y letra del autor), indispensable para la existencia de los documentos privados; cumple en ellos, tres funciones

A).- Indicativa: Puesto que informa acerca de la identidad del autor.

B).- Declarativa: Sobre el acuerdo con respecto al contenido del actor.

C).- Probatoria: Ya que permite vincular al autor con el signatario.

Dice el Código Civil que “la firma es una condición esencial para la existencia de todo acto bajo forma privada.

Cuando una firma se atribuye a una persona, su autoría o no puede establecerse mediante la realización de pericias

4.3.- Existe un estrecho vínculo entre firma y autenticidad en el instrumento privado. Si se lo reconoce judicialmente o si se lo declara reconocido, tiene el mismo valor probatorio que el instrumento público, es decir, que se lo tiene por auténtico.

La palabra auténtico designa todo escrito, público o privado atribuido con certeza a determinado autor.



NATURALEZA MÉDICA DE LA HISTORIA CLÍNICA:

La Historia Clínica es un documento de “Naturaleza Médica” por:

A).- El carácter de Profesional Médico de quien la confecciona.

B).- Por su contenido, información relativa a la Salud-Enfermedad del paciente.

C).- Por el sujeto que da origen a la información médica: El Paciente .



DEBER DE “REGISTRAR” EN LA HISTORIA CLÍNICA LOS DATOS ESENCIALES DEL PACIENTE: PERSONALES Y MÉDICOS:

El Profesional debe escribir en la Historia Clínica, de manera detallada y ordenada, todos los datos Médico-Personales relativos a la Salud-Enfermedad de una persona.

Ante la ausencia de una norma que determine la forma en que debe hacerse correctamente una Historia Clínica, la doctrina se ha pronunciado acerca de su contenido. Citamos a continuación la ley que ha tratado el tema en forma detallada y exhaustiva.







LEY 26529: SOBRE LOS DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO:

CAPITULOII: DE LA INFORMACIÓN SANITARIA:

ART. 3°: Definición. A los efectos de la presente Ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

ART. 4°: Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente.

En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o a la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y a los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.



CAPITULO V: DE LA HISTORIA CLINICA:

ART. 12°: Definición y Alcance: A los efectos de esta ley, entiéndase por Historia Clínica, el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

ART. 13°: Historia Clínica Informatizada: El contenido de la Historia Clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

ART. 14° Titularidad: El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrase copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las 48Hs. de solicitada, salvo caso de emergencia.

ART. 15° Asientos: Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la Historia clínica se debe asentar:

A).- La fecha de inicio de su confección.

B).- Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar.

C).- Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad.

D).- Registro claro y preciso de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes.

E).- Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, si los hubiere.

F).- Todo acto médico realizado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos D), E), F). Del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

ART. 16° Integridad: Forman parte de la Historia Clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones profesionales, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

ART. 17° Unicidad: La historia Clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “Clave uniforme”, la que deberá ser comunicada al mismo.

ART. 18° Inviolabilidad. Depositarios: La Historia Clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, sección III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito” y normas concordantes.

La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la Historia Clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

ART. 19° Legitimación: Establécese que se encuentra legitimados para solicitar la Historia Clínica:

A).- El paciente y su representante legal.

B).- El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo, según acreditación que determine la reglamentación, y los herederos forzosos, en su caso con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla.

C).- Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar de la Historia Clínica con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva de la Historia Clínica, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.





ART. 20° Negativa. Acción: Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la Historia Clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de “Habeas Data” a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le impondrá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.

ART. 21° Sanciones: Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el Título VIII de la Ley 17132. Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

DEBER DE REDACTAR ADECUADAMENTE LA HISTORIA CLINICA:

La Historia Clínica es el documento por excelencia que permite el apropiado seguimiento del proceso médico-histórico de la atención profesional del paciente. Su correcta, clara y minuciosa redacción llevará a una cristalina lectura e interpretación por parte de terceros. Si se recurre a abreviaturas, éstas deben ser las usuales en el lenguaje profesional. No obstante, debe explicarse el sentido de ellas, pues la Historia Clínica podrá ser leída por personas no entrenadas en el léxico técnico médico por ejemplo (Jueces, Abogados u otros).

En definitiva, es aconsejable que la Historia Clínica sea redactada con prolijidad, con buena letra, a los efectos de que todas las personas puedan leerla e interpretarla sin dificultad.

LA HISTORIA CLINICA DEBE CUMPLIR CON EL REQUISITO DE AUTOSUFICIENCIA:

El contenido de la Historia Clínica debe reunir la característica de Autosuficiencia; es decir, satisfacer el requerimiento de índole profesional que exige poder seguir la historia (El proceso) del estado de enfermedad del paciente, desde el principio hasta el fin (Alta o Abandono del tratamiento).

En ella debe constar todo lo que hace a la actuación del profesional en relación con la persona (Todos los datos personales del paciente) y a las prácticas profesionales y al tiempo (describir de manera secuencial, circunstanciada y precisa).

En definitiva se requiere, que se confeccione una Historia Clínica completa.

LA HISTORIA CLINICA DEBE SER FIRMADA Y FECHADA:

Por tratarse de un documento, la Historia Clínica debe ser firmada o inicialada por el profesional, (aclarando nombre, apellido y matricula), a los efectos de que luego pueda ser reconocido o negado su contenido e identificar quien ejecutó el acto profesional (Principio de responsabilidad).

Además debe ser fechada ante cada intervención profesional, a los fines de correlacionar cronológicamente los hechos.



LA HISTORIA CLÍNICA DEBE SER FOLIADA:

A los efectos de demostrar que los actos profesionales volcados en la Historia Clínica son todos aquellos con relevancia profesional y que coinciden con el obrar profesional respecto del paciente en cuestión, y que no hubo ninguna irregularidad, pérdida parcial, adulteración, etc., ésta deberá ser foliada hoja por hoja (Art. 172 A.M.A.)

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA:

La Historia Clínica no tiene funciones asignadas por ley, no obstante, se pueden deducir de una Historia Clínica que es llevada de manera correcta y completa, las siguientes funciones:

A) Es útil para conocer con precisión el estado de salud del paciente.

B) Sirve para el adecuado seguimiento del estado de salud-enfermedad del paciente por el propio profesional, y/o por los otros integrantes del equipo de salud.

C) Guía al profesional, ayudándolo durante la consulta.

D) Es la prueba por excelencia para demostrar que el servicio prestado por el profesional se ajustó a las reglas de la ciencia profesional y fue brindada con diligencia, prudencia y pericia

E) Sirve para mejorar la calidad y la eficiencia de la prestación profesional.

F) Sirve como documento acreditante del contrato que se suscita en la relación profesional-paciente.

G) Es un elemento útil para la elaboración de estadísticas; que se utilizan para mejorar la salud pública, o para reducir los costos de las prestaciones profesionales.

H) Es el elemento principal que se utiliza en la auditoría de la atención profesional, a los fines de evaluar, ya sea en el terreno o bien a posteriori en la auditoría de facturación, lo que se ha efectuado en ella.

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

El decreto 6216/1967, en el inciso m) del art 40 prescribe como deber del Director Médico, el “adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas, y que no se vulnere el secreto profesional”. Pero no establece cuál es el plazo por el que obligatoriamente debe conservarse la Historia Clínica.

La resolución 648/1986 M.S. y A.S. prescribe el plazo de conservación de la Historia Clínica en quince años, para los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la Autoridad Asistencial Nacional.

En las jurisdicciones provinciales en que no exista normativa al respecto, la resolución nacional puede aplicarse por analogía, o en su defecto, aplicarse el plazo de prescripción decenal para las acciones por responsabilidad profesional.

HABEAS DATA E HISTORIA CLINICA:

El Hábeas Data es un derecho reconocido, individualizado y protegido por la Constitución Nacional. Con referencia a la HC una persona puede acceder a la información que sobre ella conste en una HC.

Así, la acción de hábeas data sería una modalidad de amparo que permite al paciente acceder al conocimiento de los datos que consten en los registros profesionales, e incorporarlos al proceso judicial.

Hábeas Data significa: “que tengas los datos” o “Que vengan los datos” o “que tengas los registros”; es decir, tomar conocimiento el paciente (mediante su abogado, y luego el juez), de datos profesionales propios en poder del profesional o de la institución sanitaria. De tal modo, el paciente procederá al contralor del contenido de la HC.

El Presidente de la Suprema Corte de Justicia. Dr. Lorenzetti, predica que “A favor de la procedencia puede argumentarse que el dato que se consigna en la HC se refiere al paciente, y no está involucrada en ello una tarea investigativa o de secreto. La confidencialidad está justamente para proteger al paciente y es un obstáculo para la divulgación frente a terceros pero no frente al titular”. Continúa diciendo que “la procedencia, por otra parte, beneficiaría ampliamente al profesional. La negativa a dar la HC o la falta de acceso a la misma produce la denuncia penal y el secuestro, lo que ocasiona un dispendio innecesario y traumático de actividad jurisdiccional. El hábeas data, en cambio, es un instrumento que no causa perjuicio alguno y con un alto grado de satisfacción para la víctima”.

PRINCIPIOS O REGLAS SOBRE LA HISTORIA CLINICA ESTABLECIDOS POR LA JURISPRUDENCIA:

Conforme lo determinado por el derecho judicial (La doctrina sentada por la jurisprudencia), puede desarrollarse estructura de principios o reglas que gobiernan o son aplicables al instituto Historia Clínica

01) La HC debe ser clara, precisa, completa y metódicamente realizada.

Cám 1° Apel. Civ. Y com. San Nicolás 24/03/1994 “Romang Ciuzza R. c/Graziosi, Luis E y otro”.

02) Las anotaciones que los profesionales hacen en la HC no son tareas administrativas sino de índole profesional que deben ser realizadas con rigor y precisión, pues de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente.

CNC Apel.S.I. 19/02/1997 “H.O. c/Munic. Bs.As. Hospital Parmento Piñero y otros

03) En relación con la correcta confección de la HC, son deberes de los profesionales:

A).- Confeccionar una pormenorizada HC.

C Civ. y Com. Morón, Sala 2 04/10/1990 “Acosta, Ramón Teófilo y otra c/Clínica Indarte S.A. y otros

B).- Escuchar al paciente y someterlo a interrogatorios a fin de averiguar la etiología de su mal y de precisar su dolencia.

CN Civ. , Sala H, 12/03/1993 “ kohan c/Amsa

C).- Detallar la mayor cantidad de datos ciertos para facilitar la información al mismo paciente, a su familia y a quienes por razones legales tengan facultad de informarse.

CNC Apel. S.B. 05/02/2004 “ V., V.H. c/Federación de Trab. Del Tabaco de la Rep. Arg.”

04) El paciente tiene derecho a ser informado y acceder a la HC.

CNC Apel., Sala D 05/12/1992 “Sica, Juan C. c/Entel y otros



05) La HC como documento profesional es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención profesional.

C Fuero Pleno Venado Tuerto 14/09/1992 “ Bianchini, Eduardo c/Muntané, Rubens

06) La confección incompleta de la HC constituye presunción en contra de la pretensión eximitoria del profesional.

Cám 1° Apel. Civ. Y com. San Nicolás 24/03/1994 “Romang Ciuzza R. c/Graziosi, Luis E y otro”.

07) Constituye una presunción en contra del profesional la inexistencia de HC o la existencia de irregularidades en ella.

C. Civ. Y Com., 15/12/1994, “González, Julián y otra c/Centro Médico Chacabuco”.

08) El profesional que confecciona la HC en forma deficiente y con serias omisiones, ajusta su conducta profesional en contra de la norma que le impone obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas.

CACC, Sala II 24/06/1997 “G.P. de G.,R.M.B.R. c D.B., G y otros

09) La HC irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia frente a un cuadro general de graves, precisas y concordantes presunciones en el servicio de salud brindado por el profesional demandado.

C. Civ. Y Com. San Isidro, Sala II 04/05/1990 “Acuña, Yolanda c/Sanatorio San Lucas S.A., J.A.

10) La HC que está plagada de deficiencias y de omisiones es imputable a todos los profesionales que intervinieron directamente en la atención del paciente.

CN Civ., Sala D 24/05/1990

11) No cualquier deficiencia de la HC basta para hacer responsable al profesional de la salud por “Mala Praxis”, pues para que funcione la responsabilidad civil, contractual o extracontractual, se necesita la concurrencia de todos sus presupuestos

CNAC y CF, Sala II 06/11/1996, “Navarro, José M. c/Obra Social del Personal de la Industria Textil OSPIT y otro.

12) El secuestro sorpresivo de la HC, documentación complementaria y eventuales anexos constituye una medida preliminar de decisiva importancia para afirmar la necesaria primacía de la verdad jurídica en el proceso seguido contra profesionales por negligencia e impericia, por lo tanto debe ser admitida como diligencia preparatoria en los términos del art 323 del CPCC.

CNAC, Sala C 25/02/1999 “D. M.M. c/Hospital C.A.

13) La HC como prueba:

1).- Constituye la “PROBATIO PROBATISSIMA”

CACC, de Rosario, Sala II 16/12/1997 “D C A c/ S.B. SA

2) Es esencial como elemento útil para juzgar la conducta de los profesionales.

CNAC, Sala E 06/11/2000 “Nielsen, Carlos A. c/ Vogt, Hans Dieter y otro.

3) Se vincula con la posibilidad de calificar los actos profesionales realizados y coopera para establecer la relación de causalidad entre ellos y los eventuales daños sufridos por el paciente.

CNAC, Sala H 08/10/2004 “Borgatti, Silvano c/Instituto Dupuytren y otros.

4) Se enlaza con la posibilidad de calificar los actos profesionales realizados, conforme a estándares científicos adecuados y exhaustivos o inadecuados e insuficientes.

CNAC, Sala H 09/10/2003 “Chianelli, Stella M. c/Ciudad de Buenos Aires y otros.



5) Cuando es deficiente o irregularmente confeccionada, resulta un medio de prueba de escasa eficacia.

C Civ. Y Com. San Isidro Sala II 04/05/1990



14) En los casos en que se acciona por responsabilidad del profesional, lo

significativo no es el incumplimiento o no de determinadas reglas del arte de curar en el caso, omisiones en la HC, sino si ellas pudieron o no gravitar en el desenlace.

CN Civ., Sala C 23/08/1979 “Mickolaszck, José c/Unión Obrera de la construcción de la Rep. Arg.

15) La falta de datos en la HC o la sospecha de que ella ha sido confeccionada ex post facto y con miras al eventual juicio posterior, constituye una violación al deber de colaboración procesal.

CNCA, Sala E 26/02/1998 “Cruz, Mónica I. c/Hospital Durand.

16) El profesional responde por las omisiones de la HC, puesto que en caso contrario resultaría de su conveniencia no asentar en ella determinados datos

CNAC y CF, Sala I 30706/1998 “S.A.J. y otro c/Estado Nacional y otros.

17) La HC no es un simple relato de una enfermedad aislada sino que comprende además el comentario, las consideraciones del profesional al terminar de analizar al enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio. Debe ser clara, precisa, completa y metódicamente realizada; su confección incompleta constituye presunción en contra de la pretensión eximitoria del profesional.

Cám 1° Apel. Civ. Y com. San Nicolás 24/03/1994 “Romang Ciuzza R. c/Graziosi, Luis E y otro”.

PATRIA POTESTAD


ART. 264 CODIGO CIVIL

SU EJERCICIO Y LA RELACIÓN

CON LA SALUD MENTAL



ARTICULO 264:

DEFINICIÓN:

La Patria Potestad es el conjunto de deberes y derechos que corresponden a los padres sobre las personas y bienes de los hijos, para su protección y formación integral, desde la concepción de éstos y mientras sean menores de edad y no se hayan emancipado.



EJERCICIO:

1.- En el caso de los hijos matrimoniales, al padre y a la madre conjuntamente, en tanto no estén separados o divorciados, o su matrimonio fuese anulado. Se presumirá que los actos realizados por uno de ellos cuenta con el consentimiento del otro, salvo en los supuestos contemplados en el Art. 264, quater, o cuando mediare expresa oposición.

COMENTARIO:

En esta primera instancia en el ejercicio de la Patria Potestad se define que la misma se ejecutará en forma conjunta, no obstante permite la presunción del consentimiento del progenitor que no asista a la consulta con el menor.

La primera dificultad en esta presunción, es que en la práctica habitual y dada la importante disfuncionalidad familiar que se presenta en la sociedad, en la mayoría de los casos es probable que el progenitor que no asiste a la consulta no preste su conformidad a la atención del menor, ya que existen causas previas para así proceder. Y que después de comenzado el tratamiento y ante las posibles inferencias que surjan del mismo, el progenitor que se suponía prestó su consentimiento por los dichos del que se presenta con el menor aparece negando el mismo, manifestando explícitamente su oposición.

Es aconsejable no dar por cierto esta supuesta presunción, sino confirmar el mismo, aunque más no fuera en forma oral, con el correspondiente registro en la historia clínica del accionar del profesional.



2.- En caso de separación de hecho, separación personal, divorcio vincular o nulidad de matrimonio, al padre o madre que ejerza legalmente la tenencia, sin perjuicio del derecho del otro de tener adecuada comunicación con el hijo y de supervisar su educación.

COMENTARIO:

La definición de TENENCIA debe ser Legalmente otorgada, no de hecho.

3.- En caso de muerte de uno de los padres, ausencia con presunción de fallecimiento, privación de la patria potestad, o suspensión de su ejercicio, al otro.

COMENTARIO:

Registrar en la Historia Clínica y el Consentimiento Informado lo manifestado por el progenitor concurrente en caso de presentarse la situación descripta en el apartado 3.-

4.- En el caso de los hijos extramatrimoniales, reconocidos por uno solo de los padres, a aquel que lo hubiere reconocido.

COMENTARIO:

Registrar en la Historia Clínica y el Consentimiento Informado lo manifestado por el progenitor concurrente en caso de presentarse la situación descripta en el apartado 4.-

5.- En el caso de los hijos extramatrimoniales reconocidos por ambos padres, a ambos, si convivieren y en caso contrario, a aquel que tenga la guarda otorgada en forma convencional, o judicial, o reconocida mediante información sumaria

COMENTARIO:

Registrar en la Historia Clínica y el Consentimiento Informado lo manifestado por el progenitor concurrente en caso de presentarse la situación descripta en el apartado 5.- Y actuar de acuerdo a la situación que presente el caso en tratamiento. Tener en cuenta que en el caso de reconocimiento por ambos padres que conviven, no figura la presunción del progenitor que no concurre a la consulta.





6.- A quien fuese declarado judicialmente el padre o madre del hijo, si no hubiese sido voluntariamente reconocido.

COMENTARIO:

Registrar en la Historia Clínica y el Consentimiento Informado lo manifestado por el progenitor concurrente en caso de presentarse la situación descripta en el apartado 6.-

ARTICULO 264 BIS:



Cuando ambos padres sean incapaces o estén privados de la patria potestad o suspendidos en su ejercicio los hijos menores quedarán sujetos a tutela. Si los padres de un hijo extramatrimonial fuesen menores no emancipados, se preferirá a quien ejerza la patria potestad sobre aquél de los progenitores que tenga al hijo bajo su amparo o cuidado, subsistiendo en tal caso esa tutela aun cuando el otro progenitor se emancipe o cumpla la mayoría de edad.

COMENTARIO:

En la primera parte del Art. 264 bis, deberá firmar el consentimiento informado quien ejerza la tutela, excepto cuando ésta sea ejercida por el juez.

En el caso de padres menores no emancipados, aparece la figura del abuelo del menor que tenga al hijo bajo su amparo o cuidado.



ARTICULO 264 TER:

En caso de desacuerdo entre el padre y la madre, cualquiera de ellos podrá acudir al juez competente, quien resolverá lo más conveniente para el interés del hijo, por el procedimiento más breve previsto por la ley local, previa audiencia de los padres con intervención del Ministerio Pupilar. El juez, podrá, aún de oficio, requerir toda la información que considere necesaria, y oír al menor, si éste tuviese suficiente juicio, y las circunstancias lo aconsejaren. Si los desacuerdos fueren reiterados o concurriere cualquier otra causa que entorpezca gravemente el ejercicio de la patria potestad, podrá atribuirlo total o parcialmente a uno de los padres o distribuir entre ellos sus funciones, por el plazo que fije, el que no podrá exceder de dos años.





COMENTARIO:

En caso de presentarse las situaciones descriptas en el Art. 264 ter., situación frecuente en los casos habituales que se presentan en la clínica, el profesional deberá aconsejar al progenitor concurrente con el menor, acudir a la justicia a los fines de dirimir la situación.

Tener en cuenta que cuando existen desacuerdos entre los progenitores, y alguno de ellos no diera su consentimiento por escrito, la continuidad del tratamiento, sólo podrá continuar cuando el juez competente así lo indicara.

ARTICULO 264 QUATER:

En los casos de los incisos 1°, 2°, y 5° del artículo 264, se requerirá el consentimiento expreso de ambos padres para los siguientes actos:

1.- Autorizar al hijo para contraer matrimonio.

2.- Habilitarlo.

3.- Autorizarlo para ingresar a comunidades religiosas, fuerzas armadas o de seguridad.

4.- Autorizarlo para salir de la República.

5.- Autorizarlo para estar en juicio.

6.- Disponer de los bienes inmuebles y derechos o muebles registrables de los hijos cuya administración ejercen, con autorización judicial.

7.- Ejercer actos de administración de los bienes de los hijos, salvo que uno de los padres delegue la administración conforme lo previsto en el artículo 294. En todos los casos si uno de los padres no diere su consentimiento, o mediara imposibilidad para prestarlo, resolverá el juez lo que convenga al interés familiar



CONCLUSIÓN FINAL:

Como puede verse en el desarrollo del Art. 264, se presentan diferentes situaciones en el ejercicio de la patria potestad que alteran los modelos del consentimiento informado en salud mental, y que los profesionales deberán tener en cuenta al momento de atender a menores.

La situación ideal a los fines de no tener dificultades con los padres es que ambos firmen y consientan en forma válida el tratamiento, de no ser posible por diferentes situaciones que se presentan, considerar el caso en particular de acuerdo a la letra del artículo analizado.

Tener en cuenta que independientemente de las leyes vigentes sobre el consentimiento informado, el Código de Etica que rige para la especialidad exige él mismo a todos los pacientes a ser atendidos.

La composición de mi cartera me permite concluir que en los últimos años se han presentado una cantidad importante de incidencias relacionadas con esta problemática. Ya que no sólo no se respeta el derecho de los progenitores a consentir el tratamiento sino que además en caso de existir causales ajenas y anteriores al tratamiento del menor, los abogados de alguna de las partes que llevan las causas, encuentran en este incumplimiento de los profesionales una causal de reclamar judicialmente en contra de éstos.

Otro actor que debemos considerar son los Colegios de Profesionales, que son custodios a través del Tribunal de Etica del cumplimiento por parte de los profesionales, ya que el Código así lo exige.





Lic. Ricardo De Salvo

Octubre/2010