La Historia Clínica

LA HISTORIA CLÍNICA



INTRODUCCIÓN:

La doctrina ha destacado la real importancia de la Historia Clínica como el instrumento con el cual el profesional elabora el diagnóstico, fundamenta el pronóstico, consignará el tratamiento y la evolución del paciente.

La historia clínica es, desde el punto de vista profesional, un documento en que se dejan constancias de los acontecimientos principales de los actos profesionales y de la enfermedad del paciente.

Desde el punto de vista jurídico, siendo que el profesional tiene un deber de información, la historia clínica es la documentación en la que se basa. Ello significa que el profesional tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnóstico, de la terapia y de la enfermedad del paciente.

La historia clínica es la información realizada por escrito, de todo el proceso profesional del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo.











LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO:

En calidad de tal, la Historia Clínica como “Documento” es:

1.- El objeto que representa una manifestación del pensamiento del profesional que lo expide, con prescindencia de la forma en que esa representación se exterioriza. (Manuscrita o Informática)

2.- Un documento informativo mediante el cual el profesional deja constancia de una determinada situación, de hecho de naturaleza profesional correspondiente a la persona del paciente.

3.- Desde el punto de vista jurídico procesal, un documento meramente probatorio, ya que constata la existencia de hecho del estado de salud- enfermedad de una persona, respecto del cual la ley no exige una forma determinada, a excepción de las condiciones formales.

* Hojas Abrochadas y numeradas.

* Diagnóstico presuntivo codificado por el DSM IV o SIE 10.

* No espacios libres o en blanco.

* Evolución sesión por sesión.

* Letra clara y legible.

4.- Respecto a la autenticidad del documento:

4.1.- El documento es auténtico cuando constituye plena prueba (Hace plena Fe”). El código Civil reputa auténticos, en principio a los documentos públicos (Art. 993 y ss); pero asimila a éstos, en sus efectos, a todos los reconocidos o declarados debidamente en juicio (Art. 1026 CC).

Los documentos privados, los impugnados, etc., deben someterse al procedimiento de adveración (art. 387 a 395).

4.2.- La firma es un signo personal autógrafo (de puño y letra del autor), indispensable para la existencia de los documentos privados; cumple en ellos, tres funciones

A).- Indicativa: Puesto que informa acerca de la identidad del autor.

B).- Declarativa: Sobre el acuerdo con respecto al contenido del actor.

C).- Probatoria: Ya que permite vincular al autor con el signatario.

Dice el Código Civil que “la firma es una condición esencial para la existencia de todo acto bajo forma privada.

Cuando una firma se atribuye a una persona, su autoría o no puede establecerse mediante la realización de pericias

4.3.- Existe un estrecho vínculo entre firma y autenticidad en el instrumento privado. Si se lo reconoce judicialmente o si se lo declara reconocido, tiene el mismo valor probatorio que el instrumento público, es decir, que se lo tiene por auténtico.

La palabra auténtico designa todo escrito, público o privado atribuido con certeza a determinado autor.



NATURALEZA MÉDICA DE LA HISTORIA CLÍNICA:

La Historia Clínica es un documento de “Naturaleza Médica” por:

A).- El carácter de Profesional Médico de quien la confecciona.

B).- Por su contenido, información relativa a la Salud-Enfermedad del paciente.

C).- Por el sujeto que da origen a la información médica: El Paciente .



DEBER DE “REGISTRAR” EN LA HISTORIA CLÍNICA LOS DATOS ESENCIALES DEL PACIENTE: PERSONALES Y MÉDICOS:

El Profesional debe escribir en la Historia Clínica, de manera detallada y ordenada, todos los datos Médico-Personales relativos a la Salud-Enfermedad de una persona.

Ante la ausencia de una norma que determine la forma en que debe hacerse correctamente una Historia Clínica, la doctrina se ha pronunciado acerca de su contenido. Citamos a continuación la ley que ha tratado el tema en forma detallada y exhaustiva.







LEY 26529: SOBRE LOS DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO:

CAPITULOII: DE LA INFORMACIÓN SANITARIA:

ART. 3°: Definición. A los efectos de la presente Ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

ART. 4°: Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente.

En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o a la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y a los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.



CAPITULO V: DE LA HISTORIA CLINICA:

ART. 12°: Definición y Alcance: A los efectos de esta ley, entiéndase por Historia Clínica, el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

ART. 13°: Historia Clínica Informatizada: El contenido de la Historia Clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

ART. 14° Titularidad: El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrase copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las 48Hs. de solicitada, salvo caso de emergencia.

ART. 15° Asientos: Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la Historia clínica se debe asentar:

A).- La fecha de inicio de su confección.

B).- Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar.

C).- Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad.

D).- Registro claro y preciso de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes.

E).- Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, si los hubiere.

F).- Todo acto médico realizado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos D), E), F). Del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

ART. 16° Integridad: Forman parte de la Historia Clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones profesionales, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

ART. 17° Unicidad: La historia Clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “Clave uniforme”, la que deberá ser comunicada al mismo.

ART. 18° Inviolabilidad. Depositarios: La Historia Clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, sección III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito” y normas concordantes.

La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la Historia Clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

ART. 19° Legitimación: Establécese que se encuentra legitimados para solicitar la Historia Clínica:

A).- El paciente y su representante legal.

B).- El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo, según acreditación que determine la reglamentación, y los herederos forzosos, en su caso con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla.

C).- Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar de la Historia Clínica con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva de la Historia Clínica, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.





ART. 20° Negativa. Acción: Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la Historia Clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de “Habeas Data” a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le impondrá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.

ART. 21° Sanciones: Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el Título VIII de la Ley 17132. Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

DEBER DE REDACTAR ADECUADAMENTE LA HISTORIA CLINICA:

La Historia Clínica es el documento por excelencia que permite el apropiado seguimiento del proceso médico-histórico de la atención profesional del paciente. Su correcta, clara y minuciosa redacción llevará a una cristalina lectura e interpretación por parte de terceros. Si se recurre a abreviaturas, éstas deben ser las usuales en el lenguaje profesional. No obstante, debe explicarse el sentido de ellas, pues la Historia Clínica podrá ser leída por personas no entrenadas en el léxico técnico médico por ejemplo (Jueces, Abogados u otros).

En definitiva, es aconsejable que la Historia Clínica sea redactada con prolijidad, con buena letra, a los efectos de que todas las personas puedan leerla e interpretarla sin dificultad.

LA HISTORIA CLINICA DEBE CUMPLIR CON EL REQUISITO DE AUTOSUFICIENCIA:

El contenido de la Historia Clínica debe reunir la característica de Autosuficiencia; es decir, satisfacer el requerimiento de índole profesional que exige poder seguir la historia (El proceso) del estado de enfermedad del paciente, desde el principio hasta el fin (Alta o Abandono del tratamiento).

En ella debe constar todo lo que hace a la actuación del profesional en relación con la persona (Todos los datos personales del paciente) y a las prácticas profesionales y al tiempo (describir de manera secuencial, circunstanciada y precisa).

En definitiva se requiere, que se confeccione una Historia Clínica completa.

LA HISTORIA CLINICA DEBE SER FIRMADA Y FECHADA:

Por tratarse de un documento, la Historia Clínica debe ser firmada o inicialada por el profesional, (aclarando nombre, apellido y matricula), a los efectos de que luego pueda ser reconocido o negado su contenido e identificar quien ejecutó el acto profesional (Principio de responsabilidad).

Además debe ser fechada ante cada intervención profesional, a los fines de correlacionar cronológicamente los hechos.



LA HISTORIA CLÍNICA DEBE SER FOLIADA:

A los efectos de demostrar que los actos profesionales volcados en la Historia Clínica son todos aquellos con relevancia profesional y que coinciden con el obrar profesional respecto del paciente en cuestión, y que no hubo ninguna irregularidad, pérdida parcial, adulteración, etc., ésta deberá ser foliada hoja por hoja (Art. 172 A.M.A.)

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA:

La Historia Clínica no tiene funciones asignadas por ley, no obstante, se pueden deducir de una Historia Clínica que es llevada de manera correcta y completa, las siguientes funciones:

A) Es útil para conocer con precisión el estado de salud del paciente.

B) Sirve para el adecuado seguimiento del estado de salud-enfermedad del paciente por el propio profesional, y/o por los otros integrantes del equipo de salud.

C) Guía al profesional, ayudándolo durante la consulta.

D) Es la prueba por excelencia para demostrar que el servicio prestado por el profesional se ajustó a las reglas de la ciencia profesional y fue brindada con diligencia, prudencia y pericia

E) Sirve para mejorar la calidad y la eficiencia de la prestación profesional.

F) Sirve como documento acreditante del contrato que se suscita en la relación profesional-paciente.

G) Es un elemento útil para la elaboración de estadísticas; que se utilizan para mejorar la salud pública, o para reducir los costos de las prestaciones profesionales.

H) Es el elemento principal que se utiliza en la auditoría de la atención profesional, a los fines de evaluar, ya sea en el terreno o bien a posteriori en la auditoría de facturación, lo que se ha efectuado en ella.

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

El decreto 6216/1967, en el inciso m) del art 40 prescribe como deber del Director Médico, el “adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas, y que no se vulnere el secreto profesional”. Pero no establece cuál es el plazo por el que obligatoriamente debe conservarse la Historia Clínica.

La resolución 648/1986 M.S. y A.S. prescribe el plazo de conservación de la Historia Clínica en quince años, para los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la Autoridad Asistencial Nacional.

En las jurisdicciones provinciales en que no exista normativa al respecto, la resolución nacional puede aplicarse por analogía, o en su defecto, aplicarse el plazo de prescripción decenal para las acciones por responsabilidad profesional.

HABEAS DATA E HISTORIA CLINICA:

El Hábeas Data es un derecho reconocido, individualizado y protegido por la Constitución Nacional. Con referencia a la HC una persona puede acceder a la información que sobre ella conste en una HC.

Así, la acción de hábeas data sería una modalidad de amparo que permite al paciente acceder al conocimiento de los datos que consten en los registros profesionales, e incorporarlos al proceso judicial.

Hábeas Data significa: “que tengas los datos” o “Que vengan los datos” o “que tengas los registros”; es decir, tomar conocimiento el paciente (mediante su abogado, y luego el juez), de datos profesionales propios en poder del profesional o de la institución sanitaria. De tal modo, el paciente procederá al contralor del contenido de la HC.

El Presidente de la Suprema Corte de Justicia. Dr. Lorenzetti, predica que “A favor de la procedencia puede argumentarse que el dato que se consigna en la HC se refiere al paciente, y no está involucrada en ello una tarea investigativa o de secreto. La confidencialidad está justamente para proteger al paciente y es un obstáculo para la divulgación frente a terceros pero no frente al titular”. Continúa diciendo que “la procedencia, por otra parte, beneficiaría ampliamente al profesional. La negativa a dar la HC o la falta de acceso a la misma produce la denuncia penal y el secuestro, lo que ocasiona un dispendio innecesario y traumático de actividad jurisdiccional. El hábeas data, en cambio, es un instrumento que no causa perjuicio alguno y con un alto grado de satisfacción para la víctima”.

PRINCIPIOS O REGLAS SOBRE LA HISTORIA CLINICA ESTABLECIDOS POR LA JURISPRUDENCIA:

Conforme lo determinado por el derecho judicial (La doctrina sentada por la jurisprudencia), puede desarrollarse estructura de principios o reglas que gobiernan o son aplicables al instituto Historia Clínica

01) La HC debe ser clara, precisa, completa y metódicamente realizada.

Cám 1° Apel. Civ. Y com. San Nicolás 24/03/1994 “Romang Ciuzza R. c/Graziosi, Luis E y otro”.

02) Las anotaciones que los profesionales hacen en la HC no son tareas administrativas sino de índole profesional que deben ser realizadas con rigor y precisión, pues de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente.

CNC Apel.S.I. 19/02/1997 “H.O. c/Munic. Bs.As. Hospital Parmento Piñero y otros

03) En relación con la correcta confección de la HC, son deberes de los profesionales:

A).- Confeccionar una pormenorizada HC.

C Civ. y Com. Morón, Sala 2 04/10/1990 “Acosta, Ramón Teófilo y otra c/Clínica Indarte S.A. y otros

B).- Escuchar al paciente y someterlo a interrogatorios a fin de averiguar la etiología de su mal y de precisar su dolencia.

CN Civ. , Sala H, 12/03/1993 “ kohan c/Amsa

C).- Detallar la mayor cantidad de datos ciertos para facilitar la información al mismo paciente, a su familia y a quienes por razones legales tengan facultad de informarse.

CNC Apel. S.B. 05/02/2004 “ V., V.H. c/Federación de Trab. Del Tabaco de la Rep. Arg.”

04) El paciente tiene derecho a ser informado y acceder a la HC.

CNC Apel., Sala D 05/12/1992 “Sica, Juan C. c/Entel y otros



05) La HC como documento profesional es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención profesional.

C Fuero Pleno Venado Tuerto 14/09/1992 “ Bianchini, Eduardo c/Muntané, Rubens

06) La confección incompleta de la HC constituye presunción en contra de la pretensión eximitoria del profesional.

Cám 1° Apel. Civ. Y com. San Nicolás 24/03/1994 “Romang Ciuzza R. c/Graziosi, Luis E y otro”.

07) Constituye una presunción en contra del profesional la inexistencia de HC o la existencia de irregularidades en ella.

C. Civ. Y Com., 15/12/1994, “González, Julián y otra c/Centro Médico Chacabuco”.

08) El profesional que confecciona la HC en forma deficiente y con serias omisiones, ajusta su conducta profesional en contra de la norma que le impone obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas.

CACC, Sala II 24/06/1997 “G.P. de G.,R.M.B.R. c D.B., G y otros

09) La HC irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia frente a un cuadro general de graves, precisas y concordantes presunciones en el servicio de salud brindado por el profesional demandado.

C. Civ. Y Com. San Isidro, Sala II 04/05/1990 “Acuña, Yolanda c/Sanatorio San Lucas S.A., J.A.

10) La HC que está plagada de deficiencias y de omisiones es imputable a todos los profesionales que intervinieron directamente en la atención del paciente.

CN Civ., Sala D 24/05/1990

11) No cualquier deficiencia de la HC basta para hacer responsable al profesional de la salud por “Mala Praxis”, pues para que funcione la responsabilidad civil, contractual o extracontractual, se necesita la concurrencia de todos sus presupuestos

CNAC y CF, Sala II 06/11/1996, “Navarro, José M. c/Obra Social del Personal de la Industria Textil OSPIT y otro.

12) El secuestro sorpresivo de la HC, documentación complementaria y eventuales anexos constituye una medida preliminar de decisiva importancia para afirmar la necesaria primacía de la verdad jurídica en el proceso seguido contra profesionales por negligencia e impericia, por lo tanto debe ser admitida como diligencia preparatoria en los términos del art 323 del CPCC.

CNAC, Sala C 25/02/1999 “D. M.M. c/Hospital C.A.

13) La HC como prueba:

1).- Constituye la “PROBATIO PROBATISSIMA”

CACC, de Rosario, Sala II 16/12/1997 “D C A c/ S.B. SA

2) Es esencial como elemento útil para juzgar la conducta de los profesionales.

CNAC, Sala E 06/11/2000 “Nielsen, Carlos A. c/ Vogt, Hans Dieter y otro.

3) Se vincula con la posibilidad de calificar los actos profesionales realizados y coopera para establecer la relación de causalidad entre ellos y los eventuales daños sufridos por el paciente.

CNAC, Sala H 08/10/2004 “Borgatti, Silvano c/Instituto Dupuytren y otros.

4) Se enlaza con la posibilidad de calificar los actos profesionales realizados, conforme a estándares científicos adecuados y exhaustivos o inadecuados e insuficientes.

CNAC, Sala H 09/10/2003 “Chianelli, Stella M. c/Ciudad de Buenos Aires y otros.



5) Cuando es deficiente o irregularmente confeccionada, resulta un medio de prueba de escasa eficacia.

C Civ. Y Com. San Isidro Sala II 04/05/1990



14) En los casos en que se acciona por responsabilidad del profesional, lo

significativo no es el incumplimiento o no de determinadas reglas del arte de curar en el caso, omisiones en la HC, sino si ellas pudieron o no gravitar en el desenlace.

CN Civ., Sala C 23/08/1979 “Mickolaszck, José c/Unión Obrera de la construcción de la Rep. Arg.

15) La falta de datos en la HC o la sospecha de que ella ha sido confeccionada ex post facto y con miras al eventual juicio posterior, constituye una violación al deber de colaboración procesal.

CNCA, Sala E 26/02/1998 “Cruz, Mónica I. c/Hospital Durand.

16) El profesional responde por las omisiones de la HC, puesto que en caso contrario resultaría de su conveniencia no asentar en ella determinados datos

CNAC y CF, Sala I 30706/1998 “S.A.J. y otro c/Estado Nacional y otros.

17) La HC no es un simple relato de una enfermedad aislada sino que comprende además el comentario, las consideraciones del profesional al terminar de analizar al enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio. Debe ser clara, precisa, completa y metódicamente realizada; su confección incompleta constituye presunción en contra de la pretensión eximitoria del profesional.

Cám 1° Apel. Civ. Y com. San Nicolás 24/03/1994 “Romang Ciuzza R. c/Graziosi, Luis E y otro”.